Bizi nerden buldunuz?
Eğer birisi bizi önerdiyse lütfen ismini yazınız.
Bu bilgiler sadece pazarlama amacı için alınmaktadır
Title: *
Adınız: *
Soyadınız: *
Doğum tarihiniz: *
İngiltere'de mi doğdunuz?: *
Eğer ingilterede doğmadıysanız. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladınız?
Ev Kapı Numarası/Adı: *
Adres: *
Posta Kodu:: *
Medeni Haliniz: *
Çalışma Durumunuz: *
Eğer Kendi işinizi yapıyorsanız veya bir çalışan iseniz. Mesleğiniz nedir?
Eğer Kendi işinizi yapıyorsanız veya bir çalışan iseniz. Hangi sektördesiniz?:
Ev Sahibimisiniz? *
16 yaşından küçük çocuğunuz var mı? *
Contact Details
Email Adres:
Telefon: *
Sürücü Detayları
Sürücü Belgesi Türü: *
Kaç yıldır Ehliyete sahibisiniz: *
Ehliyeti aldığınız tarih::
Başka bir araç kullanıyormusunuz: : *
Araba kullanımı dışında herhangi yargılanmanız var mı?:
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazanız var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın):
Evet
Hayır
Kaza Detayları 1
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 2
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 3
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 4
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir trafik cezanız var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 1
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 2
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 3
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 4
Conviction Code
Points
Araç Detayları
Araç Plakası: *
Araba Markası:
Model:
Alarms - Immobiliser:
Koltuk Sayısı: *
Kapı Sayısı:
Motor Hacmi (CC):
Vites Türü:
Yakıt Tipi:
Araç Gövde Tipi: *
Araç Tavan Tipi: *
Araç Dingil Mesafesi: *
Araçta herhangi bir değişiklik var mı? Evet
Hayır
Lütfen araçta yapılan değişikliklleri yazınız.
Araç Kullanımı
Arabayı aldığınız tarih: *
Araba gün boyu nerede tutuluyor: *
Araba gece nerede tutuluyor: *
Araç aynı adrestemi: *
Araç aynı adreste tutulmuyorsa adresi yazınız:
Tehlikeli madde taıyormusunuz?: *
Evet
Hayır
Araba kimin üstüne kayıtlı: *
Arabanın yasal sahibi: *
Herhangi bir sigrta firması sigortanızı ital ettimi veya kısıtlama getirdimi?: *
Evet
Hayır
Arabayı ne için kullanacaksınız: *
Tahmini bir yılda kaç mil kullanırsınız: *
İş türü nedir?: *
Sigortanın kapsamı: *
Hasarsızlık indirimi (NCD): *
Hasarsızlık indirimini nasıl kazandını (NCD):
Hasarsızlık indirimini İngiltere'de mi kazandınız?
Hasarsızlık indiriminizi korumak istermisiniz?
Baka bir araçta hasarsızlık indiriminiz var mı?:
What voluntary excess would you like: *
Lütfen Ödeme Şeklini Seçiniz. *
Sigortanın ne zaman başlamasını istersiniz? *
Ek Sürücüler
Ek bir sürücü eklemek ister misiniz
Evet
Hayır
1. Ek sürücü detayları
Cinsiyeti:
Adı:
Soyadı:
Sizinle ilişkisi:
Doğum Tarihi:
Medeni Durumu:
Çalışma Durumu:
Eğer Kendi işini yapıyorsa veya bir çalışan ise. Mesleği nedir?
Eğer Kendi işin yapıyorsa veya bir çalışan ise. Hangi sektörde?:
Sürücü Belgesi Türü::
Kaç yıldır Ehliyeti sahip:
Ehliyeti aldığı tarih:
İngiltere'de mi doğdu?:
Eğer ingilterede doğmadıysa. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladı?:
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazası var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın)
Evet
Hayır
Kaza Detayları Ek sürücü (1)
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir ceza puanı var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details Ek sürücü (1)
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Ek ikinci sürücü eklemek ister misiniz
Evet
Hayır
2. Ek sürücü detayları
Title:
Adı:
Soyadı:
Sizinle ilişkisi:
Doğum Tarihi:
Medeni Durumu:
Çalışma Durumu:
Eğer Kendi işini yapıyorsa veya bir çalışan ise. Mesleği nedir?
Eğer Kendi işin yapıyorsa veya bir çalışan ise. Hangi sektörde?:
Sürücü Belgesi Türü:
Kaç yıldır Ehliyeti sahip:
Ehliyeti aldığı tarih:
İngiltere'de mi doğdu?:
Eğer ingilterede doğmadıysa. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladı?
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazası var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın) Evet
Hayır
Kaza Detayları Ek sürücü (2)
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir ceza puanı var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details Ek sürücü (2)
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Eklemek istediğiniz not:
I Agree / I Do Not Agree
with our stated Terms and Conditions & Privacy Policy
By clicking submit, you agree your explicit consent for us to use the data provided in accordance with the Data Protection act 1998, this data will be used to provide the cheapest possible quote while being shared with both offline and online markets.