Bizi nerden buldunuz?
Eğer birisi bizi önerdiyse lütfen ismini yazınız.
Bu bilgiler sadece pazarlama amacı için alınmaktadır
Title: *
Adınız: *
Soyadınız: *
Doğum tarihiniz: *
İngiltere'de mi doğdunuz?: *
Eğer ingilterede doğmadıysanız. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladınız?
Ev Kapı Numarası/Adı: *
Adres: *
Posta Kodu: *
Medeni Haliniz: *
Çalışma Durumunuz: *
Eğer Kendi işinizi yapıyorsanız veya bir çalışan iseniz. Mesleğiniz nedir?:
Eğer Kendi işinizi yapıyorsanız veya bir çalışan iseniz. Hangi sektördesiniz?:
Ev Sahibimisiniz? *
16 yaşından küçük çocuğunuz var mı? *
İletişim Bilgileri
Email Adresiniz:
Telefon: *
Sürücü Detayları
Sürücü Belgesi Türü: *
Kaç yıldır Ehliyeti sahibisiniz: *
Ehliyeti aldığınız tarih: *
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazanız var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın)
Evet
Hayır
Kaza Detayları 1
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 2
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 3
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Kaza Detayları 4
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir cezanız var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 1
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 2
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 3
Conviction Code
Points
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details 4
Conviction Code
Points
Araç Detayı
Araç Plakası: *
Arabayı aldığınız tarih: *
Herhangi bir sigrta firmasından sigortanız iptal edildi mi?
Evet
Hayır
Arabayı ne için kullanacaksınız: *
Sigortanın kapsamı:
Hasarsızlık indirimi (NCD): *
Hasarsızlık indiriminizi korumak istermisiniz?:
Sigortanın ne zaman başlamasını istersiniz? *
Ek Sürücüler
Ek bir sürücü eklemek ister misiniz
Evet
Hayır
1. Ek sürücü detayları
Cinsiyeti:
Adı:
Soyadı:
Sizinle ilişkisi:
Doğum Tarihi:
Medeni Durumu:
Çalışma Durumu:
Eğer Kendi işini yapıyorsa veya bir çalışan ise. Mesleği nedir?
Eğer Kendi işin yapıyorsa veya bir çalışan ise. Hangi sektörde?:
Sürücü Belgesi Türü::
Kaç yıldır Ehliyeti sahip:
Ehliyeti aldığı tarih:
İngiltere'de mi doğdu?:
Eğer ingilterede doğmadıysa. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladı?:
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazası var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın)
Evet
Hayır
Kaza Detayları Ek sürücü (1)
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir ceza puanı var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details Ek sürücü (1)
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Ek ikinci sürücü eklemek ister misiniz
Evet
Hayır
2. Ek sürücü detayları
Title:
Adı:
Soyadı:
Sizinle ilişkisi:
Doğum Tarihi:
Medeni Durumu:
Çalışma Durumu:
Eğer Kendi işini yapıyorsa veya bir çalışan ise. Mesleği nedir?
Eğer Kendi işin yapıyorsa veya bir çalışan ise. Hangi sektörde?:
Sürücü Belgesi Türü:
Kaç yıldır Ehliyeti sahip:
Ehliyeti aldığı tarih:
İngiltere'de mi doğdu?:
Eğer ingilterede doğmadıysa. Hangi tarihte İngiltere'de yaşamaya başladı?
5 yıl içerisinde Herhangi bir kazası var mı? (sizin hatanız veya karşı tarafın) Evet
Hayır
Kaza Detayları Ek sürücü (2)
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Type
Damage
Fault
Any Injuries
Son 5 yıl içerisinde herhangi bir ceza puanı var mı: Evet
Hayır
Motor Conviction, Fixed Penalty or Disqualification Details Ek sürücü (2)
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Conviction Code
Points
Eklemek istediğiniz not:
I Agree / I Do Not Agree
with our stated Terms and Conditions & Privacy Policy
By clicking submit, you agree your explicit consent for us to use the data provided in accordance with the Data Protection act 1998, this data will be used to provide the cheapest possible quote while being shared with both offline and online markets.